柬埔寨診所 PO文自清 揭詐保集團海外假住院回台Ａ千萬

柬埔寨一家診所在臉書貼出多張圖片，指控「來自台灣保險公司的偽造醫療文件」，並點名兩名台灣男女涉嫌「假住院、真詐保」。本刊調查，自2019年開始頻頻出現相同案例，恐有數十人涉案，還有不肖保險業務員居中「協助」，至今詐保金額粗估上千萬元，而與其合作的柬埔寨診所約有10家，甚至連按摩院也淪陷。目前檢警正在調查中，懷疑有詐保集團幕後操控。

位於柬埔寨金邊市的一家婦 產科診所「Sokna Kompong Speu Polyclinic and Maternity」，去年七月二十二日首度在官方臉書公布七張偽造的醫療單據與診斷證明書，上頭除了標記「Fake」（偽造），並且公布患者的姓名與護照號碼，指稱發現一宗跨海詐保案。 該診所同時以柬埔寨文警告：「有人假造本診所名義偽造住院、帳單，判斷可能是一樁違法犯罪案……。」希望相關人士提供線索，並在回覆網友留言時指出：「醫生名字是假的，診所的印章也不是這樣的。……花好多醫療費好敢。」 據悉，患者是一名二十三歲的林姓台灣女子，由於急性痢疾腹瀉，去年一月三十日住院、二月五日出院，醫療費約五千五百美元（依當時匯率約新台幣十六萬五千元）。 十二天後，該診所再度發文自清未涉入詐保事件，強調「Again and Again.All those documents are fake.」（一次又一次，文件皆屬偽造），文中指控一名台灣男性涉案，還直接點名偽造文件來自台灣的保險公司。 該診所公布的男性患者資料中，同樣以鮮紅大字標記「Fake」，遮住患者名字的筆芯盒上，貼著文具公司名稱與地址「台北市承德路……」的中文貼紙，單據的右下方，則蓋有「與正本相符、產壽一元化，理賠……」的中文戳章。

不肖保險業務 惡淪共犯

文件內容清楚寫明，該男性患者三十二歲、血型Ａ型，身高一百七十公分、體重九十公斤，因急性尿道炎，去年一月九日至十八日在該診所住院治療，醫療費約六千二百五十美元（依當時匯率約新台幣十八萬七千五百元）。 本刊記者訪查多家台灣保險公司，發現不只這兩人飛到柬埔寨「假看病真詐保」，背後疑有詐保集團操控，恐有數十人涉案，甚至有保險業務員居中「協助」，柬埔寨當地的「合作診所」則約十家。 據悉，八年前警方也曾破獲以柬埔寨診所開設的醫療證明詐保的犯罪集團，二十三名涉案人中，有八名是保險業務員。如今以類似手法詐保的一干疑犯，從二○一九年下半年開始作案，至今詐保金額粗估上千萬元；財團法人金融法制暨犯罪防制中心掌握許多情資，目前檢警正在調查中。

按摩院參一腳 猛撈偏門

一名知情保險業人士透露，這些涉案人飛到柬埔寨前，都以數百元至數千元同時投保多家保險公司的旅遊平安險，在當地旅遊一、兩天後，就佯裝急症入住「特定醫院」一至兩周，且都以現金付款；返台後即持醫療單據向保險公司申請十萬元到五十萬元不等的理賠金。「來回機票只要五、 六千元，扣掉保費等，真的是賺很大。」 該人士指出，台灣多家保險公司透過管道詢問柬埔寨當地人士發現，涉案人所選擇的「特定醫院」多為私人診所，除了有婦產科、皮膚科與醫美診所，甚至還有按摩院，「共通點是診療設備簡陋，有的只有一張病床，根本看不到什麼設備。」 為何這些保戶可輕易獲得理賠？一名資深保險業人員分析：「民眾買了海外旅遊險，就是保個平安，如果因水土不服、吃到不潔食物而拉肚子，緊急在當地就醫，通常拿了醫療單據、診斷證明書回台申請理賠，健保署和保險公司書面審查後，很快就會給付理賠金。」

理賠爭議調處 業者買單

「以這些柬埔寨案例來說，保險公司若是拿到以柬埔寨文開具的醫療單據，會先請人翻譯成英文，倘若投保人過去未有類似理賠紀錄，就不會聯繫國外就醫診所，確實很難發現是『假住院真詐保』。」該保險業人員坦言。 另一名資深保險業人員也透露：「一般投保人在海外就醫，通常會選擇較有規模的醫院，緊急住院時也會通知保險業務員；而這次疑似詐保的案件，則是專挑柬埔寨的小診所，確實有些不尋常。只是數萬至數十萬元的理賠金，真的不是很高，很多同業根本不會查；另外，如果健保署核退投保人的全民健保自墊醫療費後，保險公司幾乎都會跟著理賠，鮮少主動查證。」 再者，目前投保人若面臨保險理賠爭議，可透過財團法人金融消費評議中心免費調解，然而，針對每件申請案，保險公司卻必須支付約二萬元的基本調處費，一旦評議委員認定保險公司無理由拒賠，保險公司須再給付數萬元不等的費用，因此理賠金若不高，保險公司通常會選擇「多一事不如少一事」，以免賠了夫人又折兵。據悉，去年保險類評議案約有三千件，占金融消費評議案件八成。 「過去就有離職保險業務員利用保險公司這種心態，一分鐘上網買了五、 六家公司的海外旅遊平安險，出國後佯裝急症或是跌倒意外，乘機拿到高額醫療理賠金。」一名熟稔保險業界的人士指出。 對於層出不窮的詐保事件，金管會保險局長施瓊華表示，保險公司根據保單條款理賠，一旦發現有可疑詐保案件，應盡快通報警方和財團法人金融法制暨犯罪防制中心，遏止犯罪行徑發生。 至於評議制度是否造成浮濫理賠？施瓊華與財團法人金融消費評議中心董事長林志潔皆認為「不可能」，且給保戶與保險公司一個調處的管道，絕對有其必要性，不能以避免遭申訴為由，在審核理賠時放水，保險公司須嚴加把關，才能維護自己和保戶的權益。